委托单位名称_________________________
　　住所地_______________________________
　　法定代表人或主要负责人姓名：_________
    职务：_______________________________
　　受委托人姓名：_______________________
    性别：___________    年龄：__________
　　工作单位：___________________________
　　住址：_______________________________
　　电话：_______________________________

　　现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：______________________________

                                                                     委托单位：______（公章）
                                                                     受委托人：______________
                                                                     ______年______月______日